L’insegnamento di Pio XII sulla tutela della vita

Pubblichiamo di seguito un estratto dallo studio di Stefano Mentil, La riflessione bioetica di Pio XII, che offre una sintesi del magistero di Papa Pacelli in materia di eutanasia ed accanimento terapeutico (pp. 208-215).

Le tecniche di rianimazione, ossia la serie di pratiche terapeutiche intese a recuperare la funzione cardio-respiratoria, pur non essendo una novità nel 1957, muovevano invero i primi passi nei reparti ospedalieri e, parimenti, sviluppavano gravi problemi etici, tra cui spiccava quello che successivamente sarà definito come “accanimento terapeutico”, cioè l’insieme di iniziative clinico-terapeutiche di carattere eccezionale, con le quali si interviene allo scopo di ritardare ad ogni costo la morte, pur non essendoci alcuna valida speranza di ripresa. A questo riguardo Pio XII espose una serie articolata di principi concernenti la rianimazione, l’accertamento della morte e la proporzionalità dei mezzi terapeutici il 24 novembre 1957, rivolgendosi ad un folto gruppo di medici e rispondendo a tre circostanziati quesiti proposti dal dottor Bruno Haid, anestesista dell’Università di Innsbruck. Tra tutti i contributi forniti all’etica medica, questo sulla rianimazione è considerato uno tra gli insegnamenti di maggior spessore profetico. Infatti, numerosi spunti proposti nel 1957 vennero successivamente ripresi da altri documenti del magistero, tra cui la dichiarazione Iura et bona sull’eutanasia del 1980 e l’enciclica Evangelium vitæ del successore Giovanni Paolo II del 1995.
Prima di passare all’analisi particolare dei tre quesiti proposti, Pio XII enunciò alcuni principi utili all’elaborazione delle risposte. Anzitutto il principio di “proporzionalità delle cure”, che prometteva di risolvere la situazione di stallo creata dalle recenti scoperte biomediche, le quali o permettevano un indefinito quanto inefficace accanimento terapeutico, oppure proponevano la “dolce morte” quale soluzione all’irrimediabile situazione prognostica. Tale principio si basa sulla distinzione tra mezzi terapeutici ordinari e mezzi straordinari, che a sua volta fa riferimento alla cosiddetta “obbligatorietà terapeutica” in base alla quale ciascuna persona ha l’obbligo morale di proteggere la propria salute e di difendere il proprio corpo. Questa responsabilità individuale, quando le circostanze sono particolarmente gravi da impedire che il singolo possa provvedere da sé medesimo alla tutela della propria vita, viene “ceduta” alla professionalità del medico. Ma fino a che punto paziente e/o medico sono moralmente obbligati a ricorrere a mezzi e ad interventi terapeutici? Già la tradizione morale cattolica aveva elaborato, seppur in nuce, la distinzione tra mezzi ordinari e straordinari, definendo questi ultimi come quegli interventi “troppo onerosi” e rendendo obbligatori solo gli interventi ordinari. Pio XII non fa altro che riprendere questa tradizione, aggiornandola nella forma ed applicandola ai moderni problemi di rianimazione: innanzitutto i pazienti hanno il diritto di ricevere e gli operatori sanitari hanno l’obbligo di fornire le cure necessarie a preservare e a ristabilire la salute, nella misura in cui esiste un’equilibrata proporzione tra le risorse che si impiegano ed il risultato che è prevedibile ottenere.

«La ragione naturale e la morale cristiana insegnano che l’uomo (e chiunque abbia l’ufficio di assistere il suo prossimo) ha il diritto e il dovere, in caso di malattia grave, di adottare le cure necessarie per conservare la vita e la salute. […] Ma esso non obbliga, generalmente, che all’impiego dei mezzi ordinari (secondo le circostanze di persone, di luoghi, di tempo, di cultura), ossia di quei mezzi che non impongono un onere straordinario per sé stessi o per altri» (Pio XII, Risposte ad alcuni importanti quesiti sulla “rianimazione”, p. 1030; tr. it. in Id., Discorsi ai medici, p. 612, da cui anche le successive citazioni).

La vita e la salute, seppur siano dei beni, lo sono all’interno dell’ordine temporale, e come tali sono subordinate ai fini spirituali: l’obbligo di tutela nei loro confronti è perciò limitato. Il limite di quest’obbligo è dato dallo scarto tra mezzi ordinari o proporzionati e mezzi straordinari o sproporzionati. Questo divario, a sua volta, è condizionato da numerose variabili (antropologiche, tecnologiche, sociali, economiche, ecc.) che lo relativizzano e che richiedono una costante rivalutazione nella soluzione di un medesimo problema. In generale, il termine “sproporzionato” o “straordinario” è proprio dei mezzi a cui non si ha l’obbligo di ricorrere, ossia di procedure mediche onerose, pericolose, sperimentali, inefficaci rispetto al fine perseguito o non ancora intese come procedura medica standard. Per “ordinario” si intendeva e si intende invece tutto ciò che è pratica medica consolidata, quindi statisticamente prevedibile e facilmente accessibile .
Una lettura poco profonda delle parole appena citate del pontefice potrebbe far credere che la riflessione dell’autore enfatizzi in maniera forse eccessiva il peso della volontà soggettiva, per cui dovrebbe essere il paziente a decidere se ricorrere o meno ai mezzi terapeutici proposti, nella misura in cui questa decisione è possibile. In realtà è necessario tener presente che Pio XII parlava di una doverosità di ricorrere (sia per il paziente che per il medico) ai soli mezzi ordinari, spostando il margine di autodeterminazione del paziente e del medico alle sole decisioni sui mezzi straordinari. Quindi sembra che queste parole di Pio XII non rappresentino tanto un superamento della logica paternalistica a vantaggio dell’autodeterminazione e dell’autonomia dei pazienti, ma piuttosto un auspicio al superamento della contrapposizione tra autonomia del paziente contro paternalismo del medico a vantaggio di un’alleanza terapeutica che proporzioni autonomia, scientificità e mezzi terapeutici.
Dall’altro lato appare chiaro come i casi di rianimazione sfuggano ad una possibile “alleanza terapeutica” tra assistito ed operatore sanitario, essendo impossibile ai due comunicare direttamente. Pio XII non affrontò il problema del testamento biologico e delle direttive anticipate di trattamento, questione che negli anni ’50 era ancora di là da venire. Tuttavia ammise alcune forme di comunicazione “indiretta”, che però non specificò ma che potrebbero essere assimilate all’espressione anticipata e riferita da terzi:

«Il medico, infatti, non ha di fronte al paziente un diritto separato o indipendente; in generale, non può agire se il paziente non lo autorizza esplicitamente o implicitamente (direttamente o indirettamente). […] I diritti e i doveri della famiglia dipendono, in generale, dalla volontà presunta dell’infermo incosciente».

Passando all’analisi dei singoli problemi posti al Santo Padre, il primo quesito atteneva al diritto e all’obbligo dell’applicazione degli strumenti di rianimazione e di respirazione artificiale in qualsiasi caso, anche in quelli che fin da subito dovessero apparire irrecuperabili. Ragionando in termini di diritti e di doveri, l’autore chiarì che i diritti e i doveri del medico sono correlativi a quelli del paziente, ossia vi dev’essere simmetria tra ciò che il medico deve fare e ciò che il paziente può permettere, per non scadere nell’abuso e nella violenza. Come citato poc’anzi, il medico non gode di un diritto assoluto nei confronti del paziente; così come di tale diritto non godono i familiari del paziente stesso, che sono tenuti al rispetto della “volontà presunta” dell’infermo incosciente. Le tecniche di rianimazione non sono, in sé, per nulla immorali; tuttavia, almeno nel momento in cui papa Pacelli si espresse, rappresentavano un mezzo straordinario, che andava al di là degli obblighi di tutela e difesa della vita umana. In altre parole, per Pio XII il ricorso alla rianimazione e alla conseguente terapia intensiva non costituivano un obbligo né per il paziente, o per i suoi familiari che lecitamente potevano chiedere che non venissero attuati; né per l’équipe medica, la quale dinnanzi a sufficienti dati medici poteva rifiutarsi di eseguire le manovre rianimatorie. Quest’interpretazione non può essere letta correttamente se non contestualizzandola storicamente: quella che potrebbe sembrare un’apertura estrema e quasi “laica” in realtà risente fortemente del grado di sviluppo e di diffusione delle tecniche rianimatorie. Negli anni ’50 del Secolo scorso le tecniche di rianimazione e di respirazione artificiale cominciavano appena ad essere applicate con successo sull’uomo. Farvi ricorso significava quindi averne l’opportunità, non solo dal punto di vista sanitario e tecnico, ma anche socio-economico; infatti il papa definì questo mezzo straordinario anche in virtù del fatto che il tentativo di rianimazione poteva rappresentare, per l’assistito e soprattutto per la sua famiglia, un onere non indifferente «che, in coscienza, non si può ad essa imporre, questa può lecitamente insistere perché il medico interrompa i suoi tentativi, ed il medico può lecitamente acconsentire» . Dinnanzi ad un progresso che può solo procrastinare la morte, ma non sconfiggerla, il giudizio papale appare quanto mai attuale. Tuttavia Pacelli era ben consapevole delle possibili interpretazioni troppo “generose” che delle sue parole potevano essere fatte; infatti l’autore precisò subito come il rifiuto di terapie o troppo costose o ormai inefficaci non si configuri come abbandono terapeutico o, peggio, come eutanasia:

«In tal caso non c’è alcuna disposizione diretta della vita del paziente e neppure eutanasia, che non sarebbe mai lecita; anche quando provoca la cessazione della circolazione sanguigna, l’interruzione dei tentativi di rianimazione è soltanto indirettamente causa della cessazione della vita, ed in tal caso bisogna applicare il principio del duplice effetto e del “volontarium in causa”» .

Il rifiuto dell’eutanasia, come si vedrà nel prossimo capitolo, è assoluto. Tuttavia lasciar morire il paziente quando non sussistono reali prospettive di miglioramento non significa ucciderlo. Queste asserzioni di Pio XII sono state anche invocate a sostegno della possibilità di rinunciare all’idratazione e all’alimentazione di pazienti in stato vegetativo. Tuttavia una Nota della Congregazione per la Dottrina della Fede chiarisce come il discorso del 1957 non possa essere applicato al problema dello stato vegetativo:

«Si deve notare, innanzitutto, che le risposte date da Pio XII si riferivano all’utilizzo e all’interruzione delle tecniche di rianimazione. Ma il caso allo studio nulla ha a che vedere con tali tecniche. I pazienti in “stato vegetativo” respirano spontaneamente, digeriscono naturalmente gli alimenti, svolgono altre funzioni metaboliche, e si trovano in una situazione stabile. Non riescono, però, ad alimentarsi da soli. Se non vengono loro somministrati artificialmente il cibo e i liquidi muoiono, e la causa della loro morte non è una malattia o lo “stato vegetativo”, ma unicamente l’inanizione e la disidratazione. D’altra parte la somministrazione artificiale di acqua e cibo generalmente non impone un onere pesante né al paziente né ai parenti. Non comporta costi eccessivi, è alla portata di qualsiasi sistema sanitario di tipo medio, non richiede di per sé il ricovero, ed è proporzionata a raggiungere il suo scopo: impedire che il paziente muoia a causa dell’inanizione e della disidratazione. Non è né intende essere una terapia risolutiva, ma una cura ordinaria per la conservazione della vita. Ciò che, invece, può costituire un onere notevole è il fatto di avere un parente in “stato vegetativo”, se tale stato si prolunga nel tempo. […] Ma il principio formulato da Pio XII non può essere interpretato, per ragioni ovvie, nel senso che allora è lecito abbandonare a sé stessi i pazienti, la cui cura ordinaria impone un onere consistente per la loro famiglia, lasciandoli quindi morire. Non è questo il senso in cui Pio XII parlava di mezzi straordinari. Tutto fa pensare che ai pazienti in “stato vegetativo” debba essere applicata la prima parte del principio formulato da Pio XII: in caso di malattia grave, c’è il diritto e il dovere di mettere in atto le cure necessarie per conservare la salute e la vita» (Congregazione per la Dottrina della Fede, Nota a Risposte a quesiti della Conferenza Episcopale Statunitense circa l’alimentazione e l’idratazione artificiali, Communicationes 39 (2007), pp. 199-203, in “L’Osservatore Romano”, del 15 settembre 2007, pp. 1-5).

Il secondo problema presentato al Santo Padre riguardava la possibilità di arrestare la respirazione artificiale qualora lo stato prognostico non avesse offerto speranze sufficienti. Come deve comportarsi il medico rianimatore – si chiede al papa – quando lo stato di profonda incoscienza del paziente non migliora e i familiari lo spingono a staccare la spina? È anzitutto necessario ricordare che per Pio XII il rifiuto di una terapia considerata sproporzionata non necessariamente equivale al suicidio: «Siccome queste forme di cura [si riferisce al respiratore artificiale, n.d.r.] superano i mezzi ordinari, che si è obbligati ad usare, non si può sostenere che sia obbligatorio ricorrere a tali forme e quindi autorizzare il medico ad applicarle» . Ovviamente il suggerimento del Santo Padre era valido nel particolare momento storico in cui è stato pronunciato, quando il supporto artificiale alla respirazione era a tutti gli effetti un mezzo straordinario di sostegno vitale. Altrettanto ovvio è che tale insegnamento non può essere applicato, sic et simpliciter, alla contemporaneità. Come già accennato, il medico può arrestare la ventilazione artificiale prima che si produca l’arresto cardio-circolatorio poiché insistere in questi tentativi rappresenterebbe null’altro che un caso di distanasia . Le terapie e gli interventi tesi alla guarigione debbono, a questo punto, essere sostituiti dalle cosiddette “cure palliative”. Papa Pacelli approvò la somministrazione di narcotici anche se possono provocare due effetti distinti, ossia da un lato l’alleviamento dai dolori, dall’altro l’abbreviamento della vita. La distinzione concettuale del “doppio effetto” permette di negare che si stia invocando l’eutanasia: l’approssimarsi della morte non è un effetto ricercato ma tollerato per il raggiungimento della soppressione del dolore. Mentre per eutanasia s’intende «un’azione o un’omissione che di natura sua, o nelle intenzioni, procura la morte, allo scopo di eliminare ogni dolore. L’eutanasia si situa, dunque, al livello delle intenzioni e dei metodi usati» (Sacra Congregazione per la Dottrina della Fede, Dichiarazione Iura et bona sull’eutanasia, II). La differenza sembra pura retorica, ed in realtà risiede principalmente nelle intenzioni con cui si agisce più che nelle azioni procurate, che dal punto di vista materiale sono le medesime in entrambi i casi. Nella palliazione si ricerca la soppressione del dolore e si tollera come conseguenza la morte; nell’eutanasia si ricerca la morte per ottenere l’effetto della scomparsa del dolore.
L’unica eccezione all’arresto degli strumenti di sostegno vitale è rappresentata dal conferimento del Sacramento dell’Estrema unzione. I Sacramenti, infatti, sono validi se impartiti ad individui vivi; il mantenimento del respiratore è allora utile esclusivamente all’efficacia del Sacramento, ed una volta impartito è possibile togliere il respiratore e permettere al paziente, “già virtualmente deceduto”, di morire in pace.